根据本政办发【2022】19号文件规定，自2022年11月1日起，建立本溪市城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，改革个人账户计入办法，调整个人账户使用范围。具体规定如下：

本溪市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

第一章 总则

第一条 根据《中国足彩在线建立健全全市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(辽政办发【2021】39号)和《中国足彩在线印发本溪市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》(本政办发【2022】19号)的有关规定，结合本市实际，制定本细则。

第二条 自2022年11月1日起，建立本溪市城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)门诊统筹制度，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，改革个人账户计入办法，调整个人账户使用范围，提高基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第三条 各部门要将建立健全职工医保门诊共济保障机制作为一项重要的民生工作来抓，加强统筹协调，确保落实到位。

市医疗保障部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。各县(区)医疗保障部门负责落实本行政区域内门诊统筹基金的监督管理工作，并做好相关宣传工作。各级医疗保障经办机构负责做好门诊统筹就医服务管理、医疗待遇给付和统筹基金结算等管理服务工作。

市财政部门负责做好职责范围内医保基金的监管使用工作,配合医保部门及时结算定点医药机构费用。

市人社部门负责及时提供我市退休人员基本养老保险平均水平等相关数据。

各级卫生健康部门负责督促医疗机构及时采购常见病和多发病的治疗用药，加强医疗机构的监管考核,促进定点医疗机构规范诊疗行为,提高医疗技术水平，为参保人员提供优质医疗服务。

各级市场监督管理部门负责加强药品生产、流通环节监管,严厉打击倒卖药品等违法行为。

第二章 门诊统筹制度

第四条 在做好群众负担较重的门诊特殊病种医疗费用保障的基础上，建立职工医保门诊统筹制度，将在定点医药机构发生的符合基本医疗保险范围内的多发病、常见病的普通门诊费用、市内急诊抢救留观费用纳入统筹基金支付范围。门诊特慢病、高值药品用药和市外及异地长期居住人员备案地以外急诊抢救留观产生的医药费用不纳入职工医保门诊统筹范围，按照原政策执行。

第五条 本细则适用于我市职工医保全体参保人员。

第六条 门诊统筹基金实行单独记账，与住院和门诊特病等统筹基金可统筹使用，可根据运行情况适当调整普通门诊统筹待遇支付政策。参保人个人不需另行缴纳。

第七条 门诊统筹医疗费用支出不纳入参保人基本医疗保险封顶线累计，大额保险不予支付。门诊统筹起付标准以下和限额内个人自付部分合规医疗费用纳入国家公务员医疗补助报销范围，报销比例为 50%。

第八条  在一个自然年度内，门诊起付标准为每人每年300元，最高支付限额为每人每年3000元。起付标准以上最高支付限额以下的合规门诊费用由统筹基金支付，三级综合定点医院门诊，在职职工和退休人员支付比例分别为50%和55%;三级中医和二级及以下定点医院支付比例为60%;实行基本药物管理的基层定点医疗机构、精神病及传染病专科定点医疗机构门诊为支付比例70%。

第九条 异地长期居住人员在居住地门诊联网结算定点医药机构发生的门诊医疗费用支付政策参照上述市内门诊统筹待遇标准执行，其中，统筹基金支付比例按照定点医疗机构级别执行，不区分中医和专科。如因系统维护、疫情管控等原因导致长时间无法即时结算的，参保人员可先行全额垫付医疗费用后，由本人或委托代理人向市县医保经办机构申报按门诊医疗费用的所属日期和门诊统筹的相关规定手工报销手续。

第十条  临时就医人员(包括异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员和临时外出就医人员)在异地就医发生的普通门诊费用不纳入门诊统筹支付范围。

第十一条 门诊统筹待遇支付范围统一按照国家、省基本医疗保险药品、诊疗、医疗服务设施及医用耗材等项目范围、支付标准和管理办法执行。

第十二条 各等级定点医院(含未定级医院)、实行基本药物管理的基层定点医疗机构均可承办门诊统筹业务，纳入本溪市医疗保障定点医药机构服务协议管理。

第十三条 参保人员可自行选择门诊统筹定点医疗机构就诊，实时享受门诊统筹待遇。在非门诊统筹定点医药机构门诊费用不予报销。

第十四条 参保人员凭社会保障卡、身份证或医疗保险电子凭证在定点医疗机构门诊就医时，定点医疗机构医生须对病人和有关证件进行核对，核对无误后方可给予诊治。慢性病一次处方量控制在4周以内，因疫情防控等特殊情况可适当延长，最长不超过12周。

第十五条 参保人员发生的合规医疗费用由门诊统筹基金按规定支付。统筹基金支付的医疗费用由医疗保障经办机构与定点医疗机构按本溪市基本医疗保险就医结算管理办法有关规定结算，具体结算管理按医保服务协议规定执行。

第三章 个人账户管理

第十六条 改革统账结合参保人员个人账户计入办法。自2023年1月1日起，在职人员个人账户按照本人参保缴费基数2%计入，退休人员个人账户按定额计入，计入金额为2022年(我市改革时点)退休人员平均基本养老金的2%，即每人每月60元。

第十七条 规范个人账户使用范围。个人账户资金(含改革前原个人账户累计结余资金)主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买政策范围内药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。逐步实现个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、职工大额医疗补助、市医疗保障行政部门备案的健康商业保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用(国家政策允许的除外)、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

第十八条 已由个人账户基金支付的医疗费用，职工医保统筹基金、职工大额医疗补助保险、公务员医疗补助、医疗救助等医疗保障资金不予重复报销。

第四章 加强基金管理

第十九条 医疗保障部门要合理调整医保基金预算，做好门诊统筹基金的筹集和支付管理，要加强医保智能监控，加强日常监管，会同财政、卫健等部门严厉打击门诊欺诈骗保行为，确保门诊统筹基金安全运行、合理使用。医疗保障经办机构应加强稽核工作，对违反门诊统筹规定造成不合理的门诊统筹费用支出的，按医保服务协议有关规定处理。

第二十条 各定点医疗机构在服务场所、人员配置、技术设备、服务项目、服务时间等方面应按有关规定达到要求，应健全医院信息管理系统，并按全市统一的门诊统筹实时结算软件接口要求，与基本医疗保险电子结算系统实现数据对接，实现医疗费用实时结算。

第二十一条 各定点医疗机构及工作人员必须严格执行国家相关部门制定的诊疗规范，合理合法行医，不得串通病人捏造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取门诊统筹基金;一经发现，即追回违规取得的门诊统筹基金，并由市医疗保障部门视情节轻重责令其整改、通报批评、取消定点资格，直至追究有关法律责任。

第二十二条 参保人就诊时应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等，一经发现，对直接责任人追回已支付的门诊统筹费用，并视情节轻重暂停其门诊统筹待遇。对门诊统筹待遇给付有异议的，可向医保经办机构或定点医疗机构查询、反映，或向医疗保障部门投诉。

第五章 附则

第二十三条 门诊统筹基金筹集标准及方式、医疗待遇支付比例、限额、范围等的调整，由市医疗保障部门根据本市经济发展、医疗消费水平以及门诊统筹基金收支情况作相应调整。

第二十四条 本细则自2022年11月1日施行。此前政策与本细则精神不符的，按照本细则执行。

第二十五条 本细则由市医疗保障局负责解释。